ご予約申し込み

ご予約申し込み方法

★注意事項★

下記に該当する人のカウンセリングは効果が出ないケースが多いので申しわけありませんが、お断りしています。

・精神科、心療内科に通っていて薬を3年以上飲み続けている人(過去に飲んでいても、現在は薬を止めれている人は大丈夫です。)

・アルコール中毒の人、統合失調症の人、強迫性障害の人、失感情症、離人症の人

・ニート・引きこもりで家から出れない人

・1年以上同じ職場で働いた経験がない人、仕事が続かない、仕事ができないという悩み

・不倫をしていて、なかなか別れられないという悩み

・大堀 亮造にお父さんを感じられそうにない人、お父さん役をやってもらいたくない人

・自分一人の責任と意志でカウンセリングの予約ができない人

・「治りたい」「人生を変えたい」と本気で思っていない人

・発達障害でADHDの傾向が強い人

・何でも他人のせいにしてしまう境界性パーソナリティー障害の人

・学生および未成年者

当日のご予約を受け付けしておりません。

定休日:火曜日  営業時間 10:00~20:30(最終予約19:00~)

下記の時間に合わせて、予約フォームからお申し込みくださいませ。

 ■10:00~
 ■11:00~
 ■13:00~
 ■14:00~
 ■15:00~
 ■16:00~
 ■18:00~
 ■19:00~


※は必須項目です

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メールアドレス ※携帯メールだと届かない場合があります。できるだけパソコンのメールでお願いいたします。携帯の方で迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は、あらかじめ設定を解除してからお申込みください。
Docomo au Softbank
携帯電話番号 ※持っていない人は自宅の電話番号
都道府県
生年月日あなたの生まれついての素質、特性などが分かりますので是非教えてください。
職業
どちらですか? ※
どちらを
ご希望ですか? ※

ご希望の内容を
お選びください。 ※

質問1 ※今、お悩みの内容を教えてください。できる限り具体的に詳しく書いてください。その内容が具体的であればあるほど、問題解決につながるアドバイスやご提案が可能になります。
質問2 ※上記のお悩みについて、今まで医療機関やカウンセリングルームなど、どこかに相談したことはありますか? 相談したことで何か変化がありましたか?
質問3 ※カウンセリングを受けることにより、理想的にはどうなったら嬉しいですか?できる限り具体的に詳しく書いてください。その内容が具体的であればあるほど、問題解決につながるアドバイスやご提案が可能になります。
質問4 ※他にもカウンセリングルームがあるにも関わらず、何が決め手となって当カウンセリングルームを選択しましたか?
第一希望 ※(○月○日○時~)
第二希望 ※(○月○日○時~)
第三希望 ※(○月○日○時~)
希望時間帯 ※上記の希望日が予約で埋まっていた場合のご希望の曜日と時間帯は?複数の選択が可能です。





紹介者氏名紹介してくれた人がおられる場合は氏名をお書きください。


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